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Solicitud para el Programa de Comidas Festivas
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SOLICITUD PARA LA CENA FESTIVA DE ACCIÓN DE GRACIAS 2026 Pierre Area Referral Service en colaboración con Feeding South Dakota FECHA LÍMITE PARA SOLICITAR: 1 DE NOVIEMBRE DE 2026 La solicitud debe estar completa y ser legible para poder procesarla. |
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| Nombre: __________________________________________ | Número total de personas en el hogar: ________ | |||
| Dirección postal: _________________________________ | Ciudad: __________________________________ | |||
| Dirección de residencia: ___________________________ | Ciudad: __________________________________ | |||
Teléfono: ____________________________ Otro número para dejar mensajes: ____________________________
| INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS EN EL HOGAR |
| Nombre completo | Parentesco | Fecha de nacimiento |
| (Usted) | ||
Si necesita más espacio, anote a las demás personas del hogar al reverso.
| INGRESOS TOTALES DEL HOGAR |
| Tipo de ingreso | Quién lo recibe | Nombre del empleador o negocio | Cantidad | Frecuencia |
| Trabajo (antes de impuestos) | $ | |||
| Trabajo (antes de impuestos) | $ | |||
| Apoyo tribal | $ | |||
| TANF | $ | |||
| Manutención de menores | $ | |||
| Beneficios por desempleo | $ | |||
| SSI / SSD / SSA | $ | |||
| Beneficios para veteranos | $ | |||
| Otros ingresos | $ | |||
| INGRESOS TOTALES DEL HOGAR | $ | |||
Entregue la solicitud completa a Pierre Area Referral Service, 110 W. Missouri Ave., Pierre, SD 57501
Confirmo que, según mi leal saber y entender, la información que proporcioné es verdadera y completa, y que puede verificarse. Las declaraciones falsas pueden causar la denegación de servicios. Completar esta solicitud no garantiza recibir una cena festiva. Las cenas dependen de las donaciones disponibles. La solicitud debe estar completa e incluir un número de teléfono que funcione para poder avisar al hogar.
| ________________________________________ Firma de quien solicita |
____________________ Fecha |
☐ APROBADO POR PERSONAL: ______________________________
| SOLO RECOGIDA | ENTREGA: 21 DE NOVIEMBRE DE 2026 | HORA: POR CONFIRMAR |
Agencia asociada de Capital Area United Way
